Nombre del acampado Apellidos Correo electrónico familiar Teléfono de contacto en caso de emergencia Fecha de nacimiento Cobertura sanitaria Seguridad SocialAdeslasAegonAsisaCaserDKVMapfreSanitasOtra ¿Ha sufrido intervenciones quirúrgicas? SíNo Si la respuesta es afirmativa, indicar cuáles: ¿Ha padecido meningitis? SíNo ¿Ha sufrido cefaleas? SíNo ¿Ha sufrido epistaxis (sangrado nasal)? SíNo ¿Ha padecido enfermedades de larga convalecencia? SíNo Enumere Alergias DIAGNOSTICADAS por el médico Adjuntar certificados médicos de las alergias: Enfermedades habituales padecidas en la infancia Secuelas de enfermedades, accidentes o intervenciones Medicación que toma habitualmente ¿Ha estado en algún momento en tratamiento psicológico? SíNo Si la respuesta anterior es afirmativa, indique la información que considere relevante para los monitores durante el campamento. ¿Desearía hacernos alguna observación confidencial que considere que debemos saber sobre su hijo? PERSONA QUE CUMPLIMENTA ESTA HOJA Nombre y apellidos: Relación con el socio: PadreMadreTutor Legal DECLARACIÓN DE VERACIDAD: La persona que cumplimenta esta Hoja Médica, en calidad de padre, madre o tutor legal del socio arriba indicado, DECLARA bajo su responsabilidad que los datos indicados en esta hoja son rigurosamente ciertos, así como que no ha omitido ninguna información que pueda ser de relevancia para los monitores. Δ
